…………………………………..
Imię i nazwisko
…………………………………….
Adres zamieszkania
…………………………………..

     , dnia      
                                                                                                                     (miejscowość, data)

pełnomocnictwo 

Ja, niżej podpisany/-a (imię i nazwisko)      , dnia (data)       roku udzielam pełnomocnictwa (imię i nazwisko)      , zamieszkałemu/-ej w (adres)      , ul.      , legitymującego/-ej się dowodem osobistym seria       numer       wydanym przez (wpisać organ, który wydał dowód osobisty, np. Prezydenta Miasta Poznania)      , PESEL        do reprezentowania mnie podczas Walnego Zgromadzenia Członków Młodzieżowej Spółdzielni Mieszkaniowej L-W „Razem”, które odbędzie się 07.06.2022., a w ślad za tym do składania oświadczeń, wniosków oraz oddawania głosów.

     
(podpis)