…………………………………..
Imię i nazwisko
…………………………………….
Adres zamieszkania

	…………………, dnia …………………..
                                                                                                                     (miejscowość, data)

pełnomocnictwo 

Ja, niżej podpisany/-a (imię i nazwisko)………………………………………………, dnia (data) ...................................................................roku udzielam pełnomocnictwa (imię i nazwisko)…………………………………………………………………., zamieszkałemu/-ej w (adres)…………………………………, ul………….….………………………………………., legitymującego/-ej się dowodem osobistym seria …………. numer ……….…………………. wydanym przez (wpisać organ, który wydał dowód osobisty, np. Prezydenta Miasta Poznania) …………………………………………………………………………………….., PESEL………………………………………. do reprezentowania mnie podczas Walnego Zgromadzenia Członków Młodzieżowej Spółdzielni Mieszkaniowej L-W „Razem”, które odbędzie się 17.06.2025 r., a w ślad za tym do składania oświadczeń, wniosków oraz oddawania głosów.

………………………………………………………
(podpis)